甲狀腺疾病診療指南及專家共識(shí)匯總

1. 甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室常用檢測指標(biāo)

1.1 甲狀腺功能評(píng)估指標(biāo)

甲狀腺功能檢測指標(biāo)包括促甲狀腺激素（TSH）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）。促甲狀腺激素（TSH）在甲狀腺血液濃度變化中起著“調(diào)節(jié)器”的作用，是篩查甲狀腺功能異常最敏感的指標(biāo)。對(duì)于甲狀腺激素而言，TT3、TT4受甲狀腺素結(jié)合球蛋白、白蛋白、糖皮質(zhì)激素、性激素等因素影響，故測定FT3、FT4比TT3、TT4更敏感、準(zhǔn)確。

1.2 甲狀腺自身抗體

甲狀腺自身抗體包括TSH受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）測定。TRAb包括甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）。TRAb對(duì)Graves病診斷、判斷病情活動(dòng)及評(píng)價(jià)停藥時(shí)機(jī)有一定意義，是預(yù)測復(fù)發(fā)的最重要指標(biāo)，但TRAb檢測無法區(qū)分TSAb和TSBAb。血清TPOAb、TgAb陽性多用于判斷自身免疫性甲狀腺炎。TgAb在自身免疫甲狀腺炎患者的陽性率較低，敏感性和特異性不如TPOAb。

2. TSH及甲狀腺激素的參考范圍

2.1 成人TSH參考范圍

美國臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）建議正常人TSH參考值為0.3～4.8 mIU/L，但參考值會(huì)因年齡、種族、性別、碘營養(yǎng)狀態(tài)及檢測試劑盒不同而存在差異。

2.2 成人甲狀腺激素參考范圍

正常成人血清TT4水平為64～154nmol/L（5～12μg/dL），TT3為1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL），不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異。正常成人血清FT4為9～25 pmol/L（0.7～1.9ng/dL），F(xiàn)T3為2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL），不同方法及實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果差異較大。

2.3 妊娠期TSH及甲狀腺激素參考范圍

推薦采取NACB推薦的方法制定方法學(xué)和妊娠期特異的參考范圍。選擇碘適量地區(qū)、單胎、既往無甲狀腺疾病、甲狀腺自身抗體陰性、無甲狀腺腫大的妊娠婦女，參考范圍取第2.5～97.5百分位數(shù)。以下為中國應(yīng)用常用試劑盒制定的妊娠期特異性TSH和FT4參考范圍，可供參考（表1）。

表1 中國婦女妊娠期不同時(shí)期血清TSH和FT4參考范圍（P2.5～P97.5）

3. 常見甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及TSH的有意治療界值

3.1 甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）甲亢癥狀和體征。

（2）甲亢：血清TSH水平降低，甲狀腺激素水平升高。T3型甲狀腺激素僅TT3、FT3升高。

（3）亞臨床甲亢：患者TSH水平降低，甲狀腺激素水平正常。輕度血清TSH在0.1 mU/L～正常值范圍下限之間，重度TSH<0.1mU/L。

（4）Graves病的癥狀和體征，TRAb、TPOAb陽性。

（5）妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）血清TSH界值可采用妊娠期特異性參考范圍下限，或0.1mU/L。

3.2 甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）甲減癥狀和體征。

（2）原發(fā)性甲減：血清TSH增高，TT4、FT4降低。

（3）亞臨床甲減：血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常。輕度TSH<10 mIU/L，重度TSH≥10 mIU/L（推薦級(jí)別：C）。

（4）中樞性甲減：血清TSH減低或正常，TT4、FT4降低，考慮中樞性甲減，需進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變。

（5）自身免疫性甲狀腺炎：如TPOAb和/或TgAb陽性，考慮甲減的病因?yàn)樽陨砻庖咝约谞钕傺住?/p>

（6）新生兒先天性甲狀腺功能減退癥（CH）

新生兒CH篩查應(yīng)當(dāng)在生后72 h～7 d進(jìn)行，足跟血（濾紙干血斑標(biāo)本）TSH切點(diǎn)值是10～20 mU/L。TSH濃度的陽性切值根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及試劑盒而定，對(duì)于2次實(shí)驗(yàn)結(jié)果均大于陽性切值的，須追蹤確診。血TSH增高，F(xiàn)T4降低者，診斷為先天性甲狀腺功能減低癥。

表2 先天性甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：TBG代表甲狀腺素結(jié)合球蛋白；T3RUR代表T3樹脂攝取率； 1ng/dL=12.9pmol/L；1μg/dL=12.9nmol/L。

3.3 TSH的有意治療界值

（1）計(jì)劃妊娠臨床甲減治療

需將血清TSH控制在正常參考范圍下限～2.5 mU/L水平。更理想的目標(biāo)是TSH上限切點(diǎn)值降到1.2～1.5 mU/L后再計(jì)劃妊娠（推薦級(jí)別A）。

（2）妊娠期臨床甲減治療

將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2。如無法獲得妊娠特異性參考范圍，則可控制血清TSH在2.5 mU/L以下（推薦級(jí)別A）。

（3）妊娠期甲減和亞臨床甲減治療

血清TSH在妊娠早期控制在0.1～2.5 mIU/L，中期0.2～3.0 mIU/L，晚期0.3～3.0 mIU/L（推薦級(jí)別：B）。

（4）妊娠期分化型甲狀腺癌（DTC）

妊娠早期發(fā)現(xiàn)暫不手術(shù)：控制血清TSH在0.3～2.0 mU/L（推薦級(jí)別C）。
已經(jīng)手術(shù)妊娠期患者：DTC復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，血清TSH應(yīng)保持低于0.1 mU/L。治療反應(yīng)良好的DTC患者，TSH抑制目標(biāo)可放寬至2.0 mU/L以下。

（5）老年人甲減治療

控制目標(biāo)需個(gè)體化，無心臟疾病或心臟疾病危險(xiǎn)因素的60～70歲老年患者，可將血清TSH 控制在正常值范圍上1/2；70歲以上的老年患者，TSH應(yīng)控制在4～6mU/L；有心律失?；蚬琴|(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，TSH 應(yīng)控制在6～7mU/L。

4. 常見甲狀腺疾病診斷及管理流程

4.1 甲亢診斷流程

圖1. 甲亢診斷流程

4.2 甲減診斷及管理流程

圖2. 甲減診斷流程

圖3. 基層甲減患者管理流程

4.3 孕婦甲狀腺疾病篩查、診斷流程

圖4. 孕前血清TSH篩查、診斷和管理流程

圖5. 妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖

4.4 新生兒甲減診斷流程

圖6. 先天甲減診斷流程

參考文獻(xiàn)

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